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ホテル グランヴェール岐山

FOOD ALLERGY SUPPORT

食物アレルギー事前お伺いフォーム

当ホテルは法定電気設備点検に伴い、
2024年1月28日(日) 10：00 ～ 1月30日(火) 終日、メールフォームを停止させていただいております。
大変ご迷惑をお掛け致しますが、何卒ご理解賜ります様お願い申し上げます。

このフォームは、「食物アレルギー」に関するものであり「好き嫌い」をご記入いただくフォームではございません。
対応が可能かを折り返しご連絡をさせていただきますので、連絡先は必ずご記入ください。
必ず下記の項目すべてご入力・チェックください。

以下の内容で送信します。
よろしければ「送信する」を押してください。

  • フリガナ※

  • ご芳名※

  • メールアドレス※

  • 電話番号※

  • 記入者※


    ※アレルギーをお持ちの方がお子様の場合は、記入者 の方に確認の連絡をさせていただきます。

  • 性別※

  • 年齢※

    歳

  • (1)ご利用予定日時※

  • (2)ご利用の団体名※

  • (3)ご利用の内容※


  • (4)アレルギー内容※


  • (5)アレルギー程度※

    これまでに、アナフィラキシーショックを起こしたことはありますか
    ※「はい」の方には代替除去のお食事をご提供することが出来兼ねます。お持込み頂きます様お願い申し上げます。
    （湯煎、および電子レンジなどでの加熱のお手伝いをさせて頂きます。）     エピペンを処方されていますか
    ※「はい」の方には代替除去のお食事をご提供することが出来兼ねます。お持込み頂きます様お願い申し上げます。
    （湯煎、および電子レンジなどでの加熱のお手伝いをさせて頂きます。）     「つなぎ」としての使用は 「エキス」としての使用は 「生の状態」提供の場合は 「火を通して」提供の場合は

個人情報保護方針をご確認の上、
同意いただけましたら下記ボタンにて送信お願い致します。

  • PCメールの受信拒否を設定されているお客様は、「解除」をお願いいたします。
  • 迷惑メール設定により、迷惑メールフォルダに振り分けされてしまう場合もございますのでご確認くださいませ。
  • 本フォームは食物アレルギーを持つ方がホテルを利用した場合に食の安全を確保するための資料とすることを目的としています。
  • その他の目的に利用することは一切ありません。また、本フォームは個人情報に留意の上、適切に管理、処分いたします。